На перелом плюсневой кости стопы приходится до 45% увечий этой области и 2-3% от общего числа травм скелета. Различают изолированные переломы одной кости и множественные повреждения плюсны, в которые часто вовлекаются фаланги, суставы, костные структуры предплюсны.
Причины
Локализация повреждения диктуется механизмом травмы:
- При прямом ударе по тылу свода или падении на него тяжелого предмета, придавливании стопы колесом движущегося транспорта повреждается центр плюсны – диафизы 2 и 3 кости.
- Вследствие непрямого механизма (падения с высоты, подворачивания ноги) травмируется наружная часть подошвы – возникает перелом пятой, четвертой плюсневой кости стопы в области основания.
Чем больше сила травмирующего фактора превышает тягу мышц и связок, тем выше вероятность сдвигов отломков.
Отдельно врачами-травматологами рассматриваются усталостные, или стрессовые повреждения. Их причиной является не одномоментный удар, а длительное действие чрезмерных нагрузок на истонченную и разреженную костную ткань. В группу риска входят пожилые люди с остеопорозом и сахарным диабетом, спортсмены. Механическая «усталость» – распространенное явление, вызывающее диафизарный перелом пятой плюсневой кости. Интересная статья по теме признаки перелома стопы.
Типы
Перелом 5 плюсневой кости – распространенная и вместе с тем тяжелая травма. Частая её причина – подворачивание стопы или приземление на ноги с большой высоты.
Во время ходьбы основная нагрузка приходится на внешнюю часть подошвы, так как внутренняя её поверхность является вогнутой. При падении вес тела увеличивается за счет ускорения и создает чрезмерную нагрузку на внешнюю часть свода из-за подворачивания ноги кнаружи на момент приземления.
Обычно перелом 5 плюсневой кости протекает без смещения, реже – со смещением.
Повреждение редко бывает изолированным: его сопровождает перелом 4 плюсневой кости. При этом сила удара приходится не на диафиз, а на основание косточки, которым она обращена к предплюсне. Противоположность этой травмы – маршевый перелом плюсневой кости, локализующийся в менее прочной диафизарной части.
Травматический перелом
В эту группу относят одномоментные травмы в результате воздействия механического фактора, превосходящего силу упругости диафиза. Направление линии излома зависит от точки приложения силы:
- Поперечная линия возникает при ударе перпендикулярно диафизу.
- Т-образная и клиновидная является следствием падения на плюсну тяжелого предмета.
- Продольная (редкий тип направления линии излома) образуется при ударе параллельно телу кости и проходит через всю её длину, например, вследствие автотравмы.
- Косая – при угловом приложении силы.
Стресс-перелом
Формируется в течение многих лет и никогда не возникает на здоровой кости. Для стрессового перелома плюсневой кости нужны предпосылки в виде снижения кальцификации костной ткани, которое всегда наиболее выражено в диафизе. Причины остеопороза (костного разрежения):
- возрастное нарушение кальциевого обмена,
- аменорея у женщин,
- эндокринные расстройства,
- заболевания почек,
- нарушение питания нижних конечностей, например, при атеросклерозе,
- повышенный расход кальция у спортсменов.
В измененном диафизе при чрезмерных нагрузках на ступню образуются трещины – сначала микроскопических размеров. При их постепенном слиянии формируются крупные линии излома, видные на рентгене.
Впервые усталостный перелом плюсневой кости был описан у солдат, испытывающих непосильную нагрузку в виде длительного марша, поэтому в дань истории травма называется маршевой. На научном языке она именуется стресс-переломом (от англ. stress – напряжение).
Перелом Джонса
Локализация травмы – широкая часть основания 5 кости плюсны, соответствующая зоне перехода тела в эпифиз. Этот участок именуется метафизом, он располагается вблизи бывшей зоны роста, которая у взрослых людей окостеневает.
Широкая часть кровоснабжается питающей артерией, которая при переломе Джонса пересекается. Вследствие такой анатомической особенности линия излома попадает в аваскулярную (бессосудистую) зону и лишается питания. Этим объясняется медленная консолидация перелома и высокий риск несращения.
Механизм перелома Джонса – прямой удар или падение с высоты при подворачивании ступни кнаружи. Во втором случае повреждается не только костное образование, но и связочный аппарат. При значительном разгибании стопы на момент травмы отломок смещается.
Отрывной
Отрывной перелом – травма 5 кости плюсны, при которой её бугорок теряет связь с диафизом. Тягой сухожилий малоберцовых мышц, подошвенной фасции и связки отломок смещается кнаружи и вверх. Прогноз благоприятный: несращения на этом участке редки.
Оказание первой помощи
- При подозрении на перелом плюсневых костей необходимо немедленно прекратить нагрузку на поврежденную конечность. Любое движение поврежденной конечностью приведет к расхождению костных краев. Следует помнить, что смещенная травма лечится и срастается дольше, чем перелом без смещения.
- Наложить повязку с помощью эластичного или марлевого бинта от голеностопного сустава до кончиков пальцев. Это предотвратит смещение отломков, нарастание гематомы и травматического отека, сдавление мягких тканей и нервных волокон. Повязка должна быть достаточно тугой, чтобы обездвижить место перелома, и одновременно свободной, чтобы не нарушить циркуляцию крови. При онемении и похолодании кончиков пальцев бинт накладывают повторно – менее туго.
- К тыльной поверхности плюсны поверх повязки для обезболивания и предотвращения отека приложить лед или другой охлажденный предмет. Между местом перелома плюсневой кости и льдом должна быть прослойка ткани: прямой контакт холодного предмета с кожей приведет к обморожению. Во избежание холодовой травмы максимальное время действия холодного компресса ограничивают 20 минутами, через 1-1,5 часа процедуру повторяют.
- Придать конечности возвышенное положение для стимуляции лимфатического и венозного оттока, предотвращения застоя крови.
Лечение
Выбор метода лечения травмы диктуется наличием или отсутствием смещения отломков. Средний срок заживления сломанной кости без смещения – 5 недель, со смещением – 8 недель. Перелом основания 5 плюсневой кости имеет более длительный срок консолидации, особенно в пожилом возрасте.
При любом виде травмы на 2 сутки пострадавшему разрешается дозированная нагрузка на ногу – перемещение при помощи костылей.
Консервативная терапия
Пациент с переломом плюсны, вне зависимости от степени тяжести, в первые дни травмы лечится в стационаре. Это объясняется вероятностью нарастания отека, который при отсутствии грамотного наблюдения травматологом приводит к осложнениям.
Травмы без смещения подвергаются консервативному лечению, которое заключается в наложении циркулярной гипсовой лонгеты «сапожок» от верхней трети голени до фаланг пальцев на срок 3-6 недель. Длительность ношения «сапожка» прямо пропорциональна количеству сломанных костных элементов. После 6 недели постоянная лонгета заменяется съемной.
Для репозиции смещенных отломков применяется скелетное вытяжение раздвижной шиной за фаланги пальцев стопы. Вытяжение – метод выбора при сочетанных травмах плюсны и фаланг пальцев. Через 3 недели после начала скелетного вытяжения накладывается гипсовая лонгета, как при переломе без смещения.
Хирургическое лечение
При травмах диафиза, переломах 4 и 5 плюсневой кости повреждение бывает оскольчатым. Для удержания осколков и смещенных отломков в правильном положении проводится операция. Её цель – установка накостной пластины или внутрикостных металлических спиц Киршнера.
Методом внутрикостного остеосинтеза лечат:
- косые и поперечные травмы плюсны со смещением,
- повреждения кости в нескольких местах.
После репозиции широкой части кости накладывается накостная пластина.
Реабилитационный период
Функция конечности после перелома плюсневой кости восстанавливается через 9-10 недель после наложения гипсовой лонгеты и через 10-12 недель после оперативного лечения. Частичная нагрузка на ногу разрешена через 3 недели после получения травмы.
На период восстановления после перелома показаны:
- тугое бинтование стопы эластичной повязкой,
- приподнимание конечности над туловищем при положении лежа,
- лечебная физкультура для разработки конечности,
- массаж, улучшающий циркуляцию в мягких тканях,
- ношение стельки-ступинатора или ортопедической обуви на протяжении 1 года.
Для восстановления после перелома основания 5 плюсневой кости показана физиотерапия в условиях дневного стационара.
Последствия
Осложнения возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью. Несвоевременно обнаруженные переломы плюсневых костей приводят к:
- посттравматическому остеоартрозу суставов плюсны при прохождении линии излома вблизи основания или головки,
- неправильному сращению отломков, которое приводит к деформации свода, изменению биомеханики конечности, плоскостопию,
- нарушению функции мышц, потере чувствительности при повреждении сухожилий или нервов вследствие сильного смещения отломков,
- хроническому болевому синдрому, быстрому уставанию конечности во время ходьбы.